Formulario de inscripción a AEPROMO

FORMULARIO ONLINE DE SOLICITUD DE INGRESO PARA MÉDICOS

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PROFESIONALES MÉDICOS EN OZONOTERAPIA
(AEPROMO)

Por medio de la presente me permito manifestar mi interés en el desarrollo de los fines de la Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia y por ello solicitao el ingreso a la AEPROMO en calidad de Socio de Número.

A continuación brindo la siguiente información:

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Contraseña

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Nombre y Apellidos

Dirección

Ciudad / Población

Provincia (Estado, Departamento)

Pais

Especialidad

Teléfono

Sitio Web

Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa)

(1) CUMPLIMENTAR SOLAMENTE SI USTED TRABAJA EN ESPAÑA

NIF

Nombre del Colegio de Médicos

Número de Colegiado

(2) CUMPLIMENTAR SOLAMENTE SI USTED TRABAJA FUERA EN ESPAÑA

Fotocopia del Documento de Identidad

Fotocopia Certificado organismo oficial que acredite que tiene autorización para trabajar como médico

Cuota adhesión a AEPROMO: Cuota de alta 130€ y cuota anual 70€. Total 200€.

(1) CUMPLIMENTAR SOLAMENTE SI USTED TIENE UNA CUENTA BANCARIA EN ESPAÑA

Orden de pago por domiciliación bancaria

Titular

Código Cuenta Cliente

Banco	Agencia	DC	Nº Cuenta

(2) CUMPLIMENTAR SOLAMENTE SI USTED NO TIENE UNA CUENTA BANCARIA EN ESPAÑA

Haga una transferencia bancaria a AEPROMO a la siguiente cuenta del Banco Santander (Madrid)

Cuenta: 0049 3660 11 2914164951

IBAN: ES76 0049 3660 1129 1416 4951

SWIFT: BSCHESMM

He leído y acepto los términos y condiciones. Ver

Escriba el número de la imagen:

Expreso que estoy de acuerdo para que los datos personales (exceptuando los datos tales como cuentas bancarias o fecha de nacimiento) aparezcan en la página web (pública) de AEPROMO si así lo considera conveniente AEPROMO.

Me comprometo a informar inmediatamente a la AEPROMO - para que proceda a hacer las modificaciones pertinentes en la página web - de cualquier cambio que ocurra en alguno de mis datos.

Todos los datos proporcionados serán tratados por AEPROMO de acuerdo a lo preceptuado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

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